Психотерапия – общая характеристика. Религиозно¬ориентированные аспекты
Ведущий группы — Борис Аркадьевич Воскресенский
Б.А. Воскресенский: Вопросы, связанные с психологией болезни, с психологией переживания, напрямую связаны с психиатрией. Будучи преподавателем медицинского института, я всем нашим студентам, вне зависимости от вероисповедания, рекомендую подборку материалов, собранных в сборнике «Жизнь. Болезнь. Смерть». Психотерапевтические рекомендации и размышления, и заключения митрополита Антония, конечно, бесценны. Кто заинтересуется именно этими аспектами наследия Владыки, я рекомендую еще особое внимание обратить на цикл «Материя и дух», цикл, который выходит отдельными сборниками, часто переиздается и существует как отдельно выделенный раздел в двухтомнике. Кроме того, причина, по которой мы решили поговорить о психотерапии, — это близость переживаний, миросозерцания, определенная аналогия между человеком верующим, а также человеком, ищущим Бога, человеком, стремящемся себя устроить, и психотерапией, которая в самом широком смысле тоже является методом психической, психологической помощи себе.
Многие из вас, наверное, видели на прилавках магазинов не раз переиздававшуюся книгу замечательного австрийского психиатра и психотерапевта Виктора Франкла, о ней мы, наверное, еще поговорим. И если кто был на вчерашнем заседании, то припомнит, что отец Владимир Архипов вчера также упомянул о психотерапии. Уже складывается традиция, что в начале наших размышлений мы предоставляем заранее подготовленное, очень хорошее слово, слово-размышление, кому-то из начинающих врачей, поскольку я преподаватель медицинского института. И я попрошу сказать несколько слов Анну Муторину. Пожалуйста.
Вопрос из зала: Простите, пожалуйста, а о психиатрии вы совсем не собираетесь говорить?
Б.А. Воскресенский: Я думаю, что круглый стол, дискуссионная группа — на то и дискуссионная, чтобы задавать вопросы. Я не буду больше утомлять вас своими монологами, пожалуйста, задавайте свои вопросы по психиатрии, потому что это все рядом, и слова с корнем «психо» — психотерапия, психиатрия — это все слова одного семантического поля, выражаясь наукообразно, слова одних и тех же проблем, отражающие одни и те же грани человека. Давайте сейчас Анна скажет несколько слов, а потом наш разговор организует дальнейшее направление нашей дискуссии.
А. Муторина: Здравствуйте, меня зовут Муторина Анна, я ординатор первого года на кафедре психиатрии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Николая Ивановича Пирогова. Когда мне предложили поучаствовать в этом мероприятии, то я впервые задумалась о психиатрии для верующих людей. Вначале я для себя не обнаружила никаких противоречий в русле стоящих вопросов. Я позвонила людям, своим верующим знакомым, чтобы выяснить, как это выглядит изнутри, как они это понимают. И я столкнулась с такими проблемами: неразграничение понятий «психиатрия», «психотерапия», «психология», негативный образ психиатра и психиатрии в целом, а также неправильное представление о психической болезни и о психически нездоровом человеке. В данном случае я буду рассуждать только с точки зрения врача. Например, если человеку требуется переливание крови или аборт по медицинским показаниям, то я не вижу причин не провести его. Я руководствуюсь профессиональными принципами, вне зависимости от того, кто человек по вероисповеданию, или по профессии, или по его социальному статусу. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье — это не только состояние, отличное от болезни, но и состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Психотерапия (это уже не ВОЗовское определение) — это такой вид лечения, который оказывает реаниматологическую, терапевтическую помощь. Она влияет на психику, на организм в целом. Психотерапия помогает человеку понять самого себя лучше, помогает найти как раз то душевное благополучие, о котором говорится в определении. А вот в делирии, например, есть понятие душевного и духовного. Духовное — это как бы высшая ступень, цель жизни религиозного человека. И на пути к этой цели он встречает вопросы, сомнения, и в данном случае нужен проводник, роль которого выполняет духовный отец. Духовный отец и духовные дети — между ними уже обозначены отношения: он занимается воспитанием своих духовных детей, и в данном случае он уже выполняет свою чисто терапевтическую роль.
Существует такое мнение, что религия и вера человека могут вызывать психическую болезнь. Но это, конечно, не так, потому что болезнь на то и болезнь, что ею болеют люди вне зависимости от того, чем они занимаются, верующие они или неверующие. Это может быть связано с поверхностным клеймом, которое ставили в свое время на религиозного человека, быть может, это связано с какими-то неправильными выводами из жизненных наблюдений за психически нездоровыми людьми, среди которых есть и верующие. Действительно, такое встречается, но эти процессы параллельны друг другу. Ведь религия — это часть человека. И когда человек заболевает, то эта часть вплетается в его болезненные переживания. Его религиозные переживания становятся болезненными. И иногда религиозность человека, наоборот, помогает в его выздоровлении. Поэтому если на данном этапе необходимо участие врача, — я не вижу здесь противоречия между психотерапией и религией, это путь к гармонизации человека, и если необходимо участие врача — то почему его не обеспечить.
Реплика из зала: Сделайте еще раз, пожалуйста, вывод из вашего выступления.
А.М.Муторина: Резюме такое: психотерапия у верующего человека возможна.
Реплика из зала: Можно все-таки дать определения, что такое психиатрия, что такое психотерапия и психология, чтобы мы четко понимали, о чем речь.
Б.А. Воскресенский: Да, спасибо. Анна, садитесь, но активно участвуйте — чем больше вам зададут вопросов, тем лучше. Анна сказала, что психотерапия — это влияние на психику. Это совершенно правильно. Но вопрос — влияние чем? Лекарствами же мы тоже влияем. Влияем психическими средствами. Так вот, мы все время, в разных контекстах, с разными вторыми существительными говорим: психиатрия, психология, психотерапия. Наверное, действительно, нам следует в этом разобраться. Разобраться в этом очень сложно, и сразу скажу, как во всех других основополагающих понятиях человеческого бытия, здесь окончательных определений нет, и этому не нужно удивляться, потому что в ходе своего религиозного, духовного, историко-культурного развития человек становится сложнее, он познает себя, видит себя по-новому, и поэтому определения текучи, непостоянны, изменчивы, и нам нужно понимать всю сложность и многогранность этой сферы науки.
Я понимаю ваш вопрос, и начать нужно, наверное, с самого главного и самого страшного вопроса: что такое «психика». На этот вопрос ответа нет. Как говорят некоторые богословы, сущность нашего ума ускользает от нас. Владимир Соловьев говорил, что психическое — это то, что стремится выйти из себя, так сказать, развернуться, преобразоваться. Но в этом случае психическим будет все живое, которое преобразуется из семени, из зародышевой клетки. В этом случае мы оказываемся на позициях панпсихизма, а нам всё-таки хотелось бы как-то обособиться, выделиться из окружающего мира, поэтому мне очень нравится определение, которое сейчас разрабатывает замечательный ученый, философ и богослов Сергей Сергеевич Хоружий (оно не только ему принадлежит): «психика — это то, что способно к самопревосхождению». Не просто к выходу из себя, а к самопревосхождению. И я думаю, что интуитивно для склонных к поиску смысла бытия, тем более для людей верующих, это самоочевидно: сознание, ощущение того, что существует еще что-то выше нас, к чему мы в определенные периоды жизни, в каких-то ситуациях можем прикоснуться. С.С. Хоружий занимается прежде всего проблемами исихазма, говорит о том, что такое самопревосхождение возможно в форме переживания обожения (я немного упрощу его формулировки), в форме внутреннего изменения, особого переживания, даваемого прежде всего искусством или какими-то другими ситуациями, и в форме безумия, когда человек становится другим. Вот что такое психика. Мы с вами будем говорить о проявлениях психического в контексте патологии и врачебной, медицинской помощи человеку.
Что такое психическое расстройство — тоже окончательного мнения нет. Я поделюсь здесь своим опытом и скажу, что в условиях нашей сегодняшней конференции это можно назвать определенным свидетельством. Итак, определить его, разобраться в этом и дать определение психического расстройства мне помогла трихотомия. Ее заимствовал из святоотеческой литературы, из православного богословия замечательный советский психиатр, врач-классик советской психиатрии Дмитрий Евгеньевич Мелехов. Он скончался в 1980 году. Его книга «Психиатрия и проблемы духовной жизни» сейчас широко распространена и часто переиздается. И вот эту христианскую антропологию «тело — душа — дух» он приложил к психиатрии. Он первым в отечественной психиатрии показал наглядно, убедительно, содержательно как врач, что психические болезни связаны со сферой душевной. Тогда нужно определить все сферы. Что такое «тело» нам, вроде бы, понятно — это органы или системы органов в их взаимосвязи. Хотя если говорить серьезно, это не совсем понятно. Я как-то на эту тему беседовал с одним замечательным нашим профессором, психологом, занимающимся проблемами телесности, и говорил: «Ну, что такое тело — понятно». А он сказал: «Нет, это еще надо подумать». И действительно, мы же ничего не знаем о теле. Мы узнаем о своем теле только в ходе воспитания, изучения в средней школе физиологии и анатомии. А так знания тела — как полной в своей полноте реальности — нам не дано. Мы ощущаем, что все на месте, все в порядке, и больше ничего о нем сказать не можем. Но тело применительно к медицине — это область соматическая, это область внутренних болезней в самом широком смысле. И так же как наш организм, наше тело, состоит из органов и систем, так же наша психика состоит из определенных душевных процессов. Здесь важен контекст. В общем смысле психические болезни — это душевные болезни. Иногда психикой называют все нематериальное, противоположное телу: и душу, и дух. Иногда, в более узком смысле, это именно душевные процессы. Повторяю, здесь нужен контекст, у каждого автора, у каждой эпохи, у каждой школы свое содержание. Так же как инструментами, которые осуществляют наше физическое существование, являются органы или системы органов, так и инструментами нашей душевной деятельности являются наши психические процессы — восприятие, мышление, воля, сознание, эмоции и т. д.
Если тело всё-таки осязаемо, то душевные процессы — нет. И меня мучила необходимость, или, лучше сказать, стремление показать, что они реально существуют. Я не буду подробно рассказывать об этой теории, но есть одна концепция выдающегося польского лингвиста Анны Вежбицкой, которая говорит именно о психическом, а точнее, о вербальном, словесном устроении человека, говорит, что всему человечеству, независимо от культуры, страны, языка, свойственна некоторая универсальность. Это около шестидесяти слов. Теория Вежбицкой, понятно, имеет своих критиков, но получила большое признание и распространение. Среди этих слов: видеть, слышать, чувствовать, думать, делать, хотеть и т. д. Эти переживания, эти состояния заключены в человеке изначально. Психические процессы — это и есть восприятие (видеть, слышать), эмоции (радоваться, гневаться, впадать в уныние), желание, влечение, память, мышление и прочее. И при психических болезнях нарушаются, распадаются именно эти процессы. Меняется эмоциональность, человек слышит голоса, видит, простите за тавтологию, видения, человек теряет память или, наоборот, при потере памяти возникают болезненные вымыслы, которые специально изучает, анализирует и оценивает психиатрия, болезненно, по-бредовому меняется мышление. Бредовое мышление отлично от всяких суждений, заблуждений — это просто другое устройство процесса мышления. Вот что такое психические болезни.
Психические болезни — это нарушение душевных процессов. Но главное в человеке — не сами психические процессы, а их содержание: мыслить о чем-то, помнить о чем-то, восприятие какой-то определенной ситуации, определенные переживания нашего общения с вами, зрительного, слухового, температурного комфорта и т. д. Поэтому главным в человеке является сфера духовного. Я бы коротко определил сферу духовного как то, что человек ставит выше себя, ради чего он живет. Сфера духовного — это верования, научные, этические, эстетические воззрения. Вера открывается в сфере духовного. И из этого сопоставления мы сразу можем увидеть, что вера и различные феномены религиозного опыта — это разные переживания. Вот так это предстает у Мелехова. Повторяю, из христианской антропологии, но с другими акцентами. Не столь, как мне кажется, детально разрабатывая, современная наука о человеке об этом говорит. Когда мы говорим о психотерапии именно как о терапии, мы должны подразумевать лечение именно нервно- и душевнобольных в самом широком смысле слова. А болезнь, как мы сказали, разворачивается в одном месте, а человек верующий, с его повседневным опытом или особым мистическим опытом, опытом откровения, пребывает в другом. Вот в этом проблемы взаимоотношения психотерапии и верований в человеке.
Психотерапию коротко можно определить как лечение переживаний. Это может быть убеждение врача, рациональное, рассудочное, когда в психотерапии обсуждаются какие-то ситуации, приведшие к болезни. Это может быть эмоциональная психотерапия. Это может быть поведенческое обучение: встань так, делай то-то, говори то-то. Воздействие психическими средствами. Иногда это целые концепции, учения о психических средствах, учение психоаналитиков. Иногда это целые пласты, области человеческой культуры — библиотерапия, музыкотерапия. Есть у замечательного нашего ныне здравствующего терапевта Марка Евгеньевича Бурно такая концепция встроенных систем, красиво названная «психотерапией духовной культуры». Она многоаспектна, но культура в нее включена. Лечебная психотерапия — это помощь в болезни. Но в наши дни гораздо более распространена психотерапия психологическая, которая помогает решению проблем семейных, служебных конфликтов, актуализации человека, его самораскрытию, личностному росту. И нам нужно знать, что в современной науке и практике это разграничение лечебной психотерапии и психотерапии, направленной на какие-то болезненные переживания, зафиксировано в понятиях «клиническая психотерапия» и «неклиническая».
Клиническая — это медицинская, это лечебная. А неклиническая имеет другие задачи. Лечебная — избавить от страхов, от спадов настроения и т. д. А нелечебная, которую чаще осуществляют психологи, там задачи ставятся совсем другие. Но мне бы хотелось услышать от вас какие-то вопросы, суждения, а потом мы с вами сможем обсудить, разобрать взаимоотношения врача и психолога-консультанта.
Вопрос из зала: Я психолог. Образование получила светское, но сейчас работаю при воскресной школе в храме. Вопрос у меня достаточно практический. Обращаются люди с таким вопросом. Ситуация в семье сложная. У мамы вопрос про ее дочку. Ей нужно понять — либо это одержимость у нее так проявляется, либо это психическое, психиатрическое заболевание. Как проводится диагностика? Она не решается обратиться к светскому психиатру, потому что для него вопроса одержимости не существует. Как вы на это смотрите — чем одержимость отличается от психического заболевания?
Б.А. Воскресенский: В данном случае речь идет как раз не о самоактуализации, не о личностном росте, а об оценке переживаний, относятся ли они к сфере душевного или духовного, по той схеме, о которой мы сказали. Здесь можно только одно посоветовать: маме с девочкой, конечно, нужно сходить к психиатру. Бояться этого не нужно. Потому что, как я упрощенно говорю нашим студентам, психиатр на ранних этапах диагностики, знакомства с пациентом, имеет дело с каким-то поведенческим актом, с переживанием, которое он должен покрутить и так и эдак. В данном случае могут быть состояния эмоционального, возможно, двигательного возбуждения, какие-то выкрики, возгласы, агрессивность. Если эта агрессивность болезненная, бывают припадки возбуждения, врач знает критерии, и он может определить, является ли поведение болезненным. Могут быть определенные двигательные нарушения, определенные эмоциональные состояния — не что угодно, а определенные, то, что описано в толстом учебнике психиатрии. Есть определенные закономерности каких-то религиозных высказываний, если это бредовые переживания религиозного содержания. И здесь психиатру совсем не обязательно быть верующим или, наоборот, быть атеистом. Созидательный смысл трихотомии в том и заключается, что она показывает, что нарушаются именно душевные процессы, не вера — с верой нужно идти к батюшке (те ли книжки читала, так ли молилась).
В больнице иногда возникает такая проблема: больной одной веры, а врач иной веры или никакой, но для врача главное другое. Здесь правомерно сравнение, как ни покажется оно грубоватым, с внутренними болезнями — патология желудка, легких, печени, чего угодно. Какое имеет значение, какого вероисповедания, каких социальных, политических воззрений наш пациент. Врачей-психиатров в психиатрии учат отделять сферу духовного, содержание, костюм, одежду, моду, традицию, общечеловеческую, культурную от конструкции самого человека, от конструкции переживания. Так что это можно и нужно сделать. Раз мама этим обеспокоена, тем более подростковый возраст, я не хочу давать никаких конкретных оценок, но всем нам известно, что кризисный, подростковый возраст — это период, когда нередко проявляются или обостряются заболевания. Успокойте эту маму тем, что врач будет заниматься своим делом. Если он скажет: «Нет, я не вижу большой болезни», наверняка он найдет какие-то особенности девочки — впечатлительность, ранимость и так далее, но скажет, что болезни нет, — тогда нужно идти к священнику. Но вообще, если возникает вопрос, не есть ли определенный модус такого религиозно окрашенного поведения душевной болезнью — часто так и оказывается. Потому что в этих случаях часто имеются какие-то особые формы, формы, не свойственные для человека верующего. Пожалуйста, еще вопросы.
Вопрос из зала: Вы эти понятия разводите?
Б.А. Воскресенский: Абсолютно. И не я развожу, а психиатрия разводит. Трихотомия помогла мне сделать это на пальцах, а психиатрия вообще-то разводит. И никогда, даже в советские времена, она не отождествляла веру, любую веру, и инакомыслие с болезнью. Если это происходило, то, наверное, это происходило по каким-то другим соображениям.
Вопрос из зала: Отождествляла. Ведь тогда многих инакомыслящих под видом шизофреников помещали в больницы. Это ведь было, правда?
Б.А. Воскресенский: Я очень осторожно скажу: это могло быть.
Вопрос из зала: К чему такая осторожность?
Б.А. Воскресенский: Давайте мы не будем обсуждать персоналии диссидентов.
Вопрос из зала: Но почему?
Б.А. Воскресенский: Потому что в жизни так человек трагично устроен, что многие из них были больными, но из этого ничего не следует. Я приведу все тот же пример. Точно так же, как если бы у них была язвенная болезнь желудка, какая-то печеночная или почечная патология и так далее, их болезнь могла никак не соприкасаться с их мировоззрением. А вот помещали ли их в больницу обоснованно или необоснованно — я не могу за всю психиатрию говорить. Или, например, проблема, которая в повседневном языке звучит несколько грубовато — гениальность и помешательство. Банальная точка зрения — все гении больны. Но гениальность — в сфере духовной, а болезнь — в сфере душевной, взаимоотношения могут быть разными.
Здесь вот что имеется в виду. Психотерапия бывает различная. Психотерапия бывает та, которая старается воздействовать именно на душевные процессы, гармонизировать эмоциональность, восстановить разумное, рациональное мышление. Цели и задачи разные, если это психотерапия клиническая и неклиническая. Мы немножко об этом сказали. Если это врачебная психотерапия — это помощь больному: снять, устранить какой-то симптом, устранить страдание. Если это неклиническая психотерапия, то повторяю — это решение проблемы. Это раскрытие творческого потенциала, актуализация и т. д. Это разные задачи. Тогда мы можем даже сопоставить и включить сюда деятельность священника. Как раз Виктор Франкл, о котором я упоминал, сопоставляет в одной из своих работ деятельность в широком смысле психотерапевтическую священника, лучше, наверное, сказать «духовную деятельность», и деятельность врачапсихотерапевта. Франкл говорит, что священник спасает душу мирянина, а врач лечит болезни. Это разные вещи. Врач действует во втором круге, а священник во внешнем. Его во вторую очередь затрагивает в ходе его компетенции лечение болезни. Вот этим будут различаться цели и задачи. У психолога по-другому. Это зависит от того, клинический он психолог, лечит больных или он помогает адаптироваться в жизни человеку. Я ответил на ваш вопрос?
Реплика из зала: Не совсем.
Б.А. Воскресенский: А что не ответил?
Вопрос из зала: Что значит «видеть себя»?
Б.А. Воскресенский: «Видеть себя» — мы немножко отошли от этого.
Вопрос из зала: Есть ли идеальный образец для врача, для клиента?
Б.А. Воскресенский: Для врача-психиатра, для врача-психотерапевта — это показать больному его душевное устройство. Одни из нас неуверены, нерешительны, другие — общительные, компанейские, легкие на всякие решения, легкомысленные, третьи — наоборот, такие пунктуальные, дотошные, вязкие. Четвертые — патологически замкнутые. Пятые — требуют общества. И при каждом из этих характеров и тяжелые психические расстройства, и стрессовые реакции протекают по-разному. Задача некоторых психотерапевтических методов — как раз помочь человеку увидеть себя, чтобы знать, чего от себя можно ожидать, а чего нельзя ожидать. Психиатрия считает, что именно характер, в таком смысле, как душевную структуру, переделать нельзя. Но можно организовать свою жизнь так, чтобы какие-то тягостные стороны дезактуализировались, отошли в тень, и чтобы человек проявлял себя в жизни, в общении с людьми и в своей работе наиболее положительные черты. Вот в этом смысле — «видеть себя». Психоаналитическая психотерапия, которая обращена к подсознанию, занимается вскрытием глубинных, не осознаваемых ранее психических травм. Классическая клиническая психиатрия относится к этому подходу сдержанно. В этом смысле «увидеть себя» в психотерапии не клинической, а направленной на всю личность, называемой гуманистической, направленной на раскрытие внутренних духовных возможностей человека, там вот об этом говорится, что человек безграничен, духовен. Так что «видеть себя» — в разных психотерапиях будет означать разное. Я думаю, что и в религиозно ориентированной психотерапии, наверное, не столько в терапии, сколько в пастырском служении, пастырь старается показать, старается разобраться, насколько человек несет в себе образ Божий. Так что это «видеть себя» можно понимать по-разному. Клинически, медицински, лечебно мне ближе подход характерологический. Но это зависит от теории.
Реплика из зала: Вы сказали о психоаналитической психиатрии: она помогает раскрыть человека…
Б.А. Воскресенский: Гуманистическая.
Вопрос из зала: А психоаналитическая — это раскрытие разных прошлых дел?
Б.А. Воскресенский: Да. Я к ней отношусь сдержанно, но думаю, в данном случае важно не мое личное отношение к этому, а то, что христианин — это человек, обращенный в будущее. Через крещение, через покаяние, через всю жизнь он смотрит в прошлое, и он становится другим. И здесь мы можем припомнить греческое название покаяния — метанойя: и всем на память по рифме придет «паранойя», определенное психическое расстройство. Каждому душевному устройству соответствует свое мировоззрение — психоаналитическое, или духовная культура, или чисто религиозное. С этим тоже врач должен считаться. Одна, наверное, из проблем, над которой мы с вами размышляем: может ли и в какой мере сам врач руководствоваться своими мировоззренческими установками в психотерапии. Вправе ли он учить своего пациента — иди в спортивную секцию, ступай в храм и так далее. Прежде всего, врач должен помнить, что он клиницист. Что он не учит жизни, а помогает сделать выбор, именно это раскрывает современная психотерапия, замечательная, она тоже не назидает, не предписывает формы деятельности, активности, общения, а раскрывает возможности, чтобы больной вслушался в себя.
Вопрос из зала: У меня внук. Ему одиннадцать лет. Как образ Божий — это маленький ребенок. У него очень тонкая душевная организация. Учиться он не хочет вообще. Тащим волоком. В школу в первый класс привели, он там учинил такое.., учительницу не слушал. Он жалеет, он очень жалостливый, вот допустим, я его шлепну, а он спрашивает: «Бабушка, ты ручку не ушибла?», и в то же время он ведет себя так, что там не то что ручку ушибить, а хочется просто вообще…. Если его оставить в его упрямстве и говорить ему: «Ты немедленно это сделаешь» — он это сделает. Но это же невозможно. На уроке: «Я этого делать не буду», — и жди два часа, пока он отойдет. Пять часов он сидел у меня в ванне, не мог выйти, чтобы сделать уроки. Я уже не знала, как его из этой ванны вытащить. Что это? Образ Божий в нем есть, но вот эти критические точки, мне кажется, они нездоровые…
Б.А. Воскресенский: Мне тоже кажется. Я не возьмусь ставить диагнозы, но опять же: образ Божий — в сфере духовной. Вот так загадочно устроен человек. То же самое мы говорили и об инакомыслии. А с другой стороны — он душевно глубоко дисгармоничен. Может, лечить и не надо, но надо его показать психотерапевту, надо его как-то психотерапевтически вести. О подобных людях, правда, взрослых, полагаю, что это может в полной мере относиться и к детям, один замечательный отечественный психотерапевт говорил: чтобы найти контакт с такими непредсказуемыми, упрямыми, противоречащими, людьми, нужно найти эмоциональные островки, то, что его интересует, то, что его увлекает.
Реплика из зала: Может, компьютер?
Б.А. Воскресенский: Мне трудно сейчас импровизировать, как это включить в учебный процесс как приманку. И велосипед, и компьютер для уроков по математике, сколько зубцов на одной шестерне, на другой, какая будет скорость, какая длина цепи — что-нибудь в таком духе. Здесь так же как у душевнобольных взрослых, которые не допускают критики в свой адрес, — это тоже больные чаще всего с возбудимостью, агрессивностью, двигательной расторможенностью, всякого рода влечениями, в том числе и к алкоголю. Часть их душевной болезни — это то, что они не признают себя больными: хочу — пью, хочу — не пью, хочу — сижу дома, хочу — на неделю уйду из дома, имею право, я свободный человек. В каких-то случаях может помочь (я не знаю, поможет ли в его случае) разговор с батюшкой, тут даже не к психологу надо идти, а к батюшке, если действительно это человек верующий.
Вопрос из зала: Я знаю женщину, у которой приключилось большое горе тринадцать лет назад. У нее умерла молодая, двадцатишестилетняя дочь. Умница, девочка многообещающая, хорошо устроенная на работу, карьера многообещающая. Умерла от скоротечной болезни. И эта женщина до сих пор, вот уже тринадцать лет, не может выйти из депрессии. Я ей порекомендовала двенадцатишаговую группу, но она отказалась. Я подумала, что ей может помочь двенадцатишаговый психолог, я ему позвонила, и он сказал, что нужно смотреть в сторону психиатрии и порекомендовал 12-ю больницу, психиатрическую, московскую, куда можно попасть на консультацию. Она говорит: «Вот если бы он порекомендовал мне врача конкретного, который мне поможет, тогда бы я пошла». Что делать этой женщине?
Б.А. Воскресенский: Я думаю, что, наверное, здесь нужна психиатрическая помощь, чтобы как-то смягчить столь затяжное депрессивное состояние, но все равно нужна психотерапевтическая помощь — в самом широком смысле. Нужно создать или усилить, оживить духовные ценности, чтобы ее трагическая жизнь наполнилась смыслом. Что ей нужно сделать для памяти дочери — я бы вот так с ней говорил.
Реплика из зала: Она написала книгу. Понимаете, она застряла на этой депрессии, на этом горе. У нее настоящая депрессия.
Б. А. Воскресенский: Я нисколько не сомневаюсь. Раз вы подчеркиваете, что депрессия может иметь другую природу, возникшую после тяжелейшей утраты, тяжелейшей психотравмы, другой по механизму. Но я не психолог.
Реплика из зала: Она сама психолог по специальности.
Б.А. Воскресенский: Специалисты всегда болеют не по правилам, болеют тяжелее. Нужно действительно сопоставить: какой она была до написания и после написания книги. А чего я не написала, а чего я не сказала — того, как другим людям переносить, не дай Бог, подобные ситуации. Вот в таком духе. Это может идти в рамках светской психологии и, наверное, в рамках религиозно ориентированной психотерапии и просто жизни в Церкви. В конце концов, это может идти по-разному, может быть, в рамках какого-то литературного объединения. Я не священник, я не могу так говорить — но ради чего Господь дал такую жизнь, что вы должны из этого вынести как христианка или просто как человек, добросердечный, ценящий людей, ценящий жизнь, что вы можете из этого своего опыта передать. Но, конечно, к врачу пусть идет.
Реплика из зала: Психиатрия ведь считает, что депрессия имеет под собой психологическую, соматическую природу, что не вырабатываются гормоны радости — серотонин, эндорфин, а мы пытаемся эту недоработку лечить, лечить переживания. Но вот явно же у нее идет какая-то недоработка этого гормона, как бы с ней ни говорили, ее без этого не вытащить. Тут к врачу надо обратиться.
Б.А. Воскресенский: Мы сказали, что к врачу надо обратиться, более того, мы сказали, что если такое затяжное стойкое состояние… а может быть, это другое депрессивное состояние по природе, по механизмам, по своей биохимии. Но в любом случае лекарства только создадут некую основу, уравновесят биохимию. Прошу прощения, что мы все время об этом грустном эпизоде говорим, но они не вернут дочку. Поэтому психотерапия все равно нужна. Так же как при настоящих серьезных душевных болезнях, не связанных со стрессами и психическими травмами. Да, на начальных этапах нужно лекарственное лечение при глубоко болезненном неправильном поведении, а потом психику больного нужно наполнить каким-то содержанием, вот это и есть психотерапия, вот это и есть духовное воздействие. Поэтому лекарства не решат все проблемы, но они необходимы. Так же как больному на костылях, чтобы дойти до храма, так или иначе нужно восстановить двигательную функцию. А в храм он все равно сам должен прийти. Так и здесь: мы создаем некоторые предпосылки, но не более того. Именно поэтому нужна психотерапия.
Мне хотелось бы обратить ваше внимание на вопрос о психотерапии в отношении человека верующего, насколько она возможна. Быть может, кому-то приходилось встречаться с такой ситуацией, когда говорят: «Нет, я гипнозом лечиться не могу и не буду». И многие священнослужители так относятся ко всяческого рода суггестивным формам, т.е. лечению через внушение. Гипноз — одна из форм суггестивной терапии. Можно ли таким образом воздействовать, лечить, помогать человеку верующему? Возможно ли психотерапевтическое воздействие, в частности, гипноз, на человека верующего?
Реплика из зала: Невозможно.
Б.А. Воскресенский: А почему невозможно?
Реплика из зала: Потому что в любом случае — это воздействие на сознание. А тем самым мы ущемляем свободу. Свобода является одним из свойств Бога, одним из свойств человека, поэтому свобода выбора и свобода невоздействия на сознание должны быть основным принципом работы с человеком.
Реплика из зала: Но ведь есть еще подсознание. Гипнозом можно воздействовать собственно на подсознание человека, открыть ему то, что он не осознает.
Реплика из зала: А если работают защитные механизмы, которые вытесняют из сознания какую-то информацию в подсознание, это значит, что по какой-то причине, духовной или психологической человек не готов или выбрал незнание этого, выбрал вытеснение этого из сознания. Защитные механизмы работают не просто так. И когда мы вторгаемся в подсознание против защитных механизмов и насильно что-то достаем, мы все равно идем в обход воли человека. Потому что вытеснение все равно идет по воле.
Реплика из зала: Я хочу сказать, что все методы лечения, которые помогают вылечиться, все они приемлемы.
Реплика из зала: Ведь можно их применять и для таких целей, например, для того, чтобы ребенок перестал писаться. И с этим можно пойти к каким-то экстрасенсам или знахарям. Они достигнут результата, ребенок вылечится.
Реплика из зала: Я знаю, что отец Александр Мень, если для вас это авторитет, к экстрасенсам так отрицательно не относился.
Б.А. Воскресенский: Хорошо, что вы упомянули об этом. При всем моем благоговейном отношении к имени отца Александра это один из моментов, который, конечно, я принять не могу. Также мы с вами говорили, я на секунду отвлекусь, о книге Мелехова. Есть еще одна книга автора, священнослужителя гораздо более известного, чем психиатр профессор Мелехов. Это архиепископ Лука Войно-Ясенецкий и его книга «Дух, душа, тело». Как вы знаете, архиепископ Лука — классик советской хирургии, он лауреат Сталинской премии. Там тоже такие благожелательные заключения по поводу возможности экстрасенсорного внечувственного воздействия. С этим согласиться нельзя. Сначала я выскажу свою точку зрения на гипноз у верующего, а потом чуть-чуть скажу о другом, с этим связанным. Когда ко мне приходят душевнобольные верующие с этим вопросом: а можно я пойду на лечение внушением, на гипноз, допустимо ли это для человека верующего? — я отвечаю с позиции трихотомии, что гипноз как лечебный метод воздействует на душевную сферу, а не на духовную. Духовная сфера ваша остается свободной. И это не только теория. В давние времена, уже почти сто лет назад, было увлечение гипнозом (конец XIX — начало XX века) и проводились такие эксперименты. Эксперименты, а не лечебные сеансы гипноза. Испытуемому человеку давался картонный нож, а экспериментатор внушал, давал приказание замахнуться на него, на экспериментатора, этим ножом. Сеанс прерывался, и человек испытывал в каких-то случаях бурные двигательные реакции, плач, возбуждение, в каких-то случаях — более спокойные. Человеку нельзя внушить то, что противоречит его морально-нравственным установкам. Вспомните рассказ Томаса Манна «Марио и фокусник». Марио убивает фокусника, когда, с точки зрения Марио, фокусник делает недопустимые вещи. Мне припоминается любопытный эпизод из истории психиатрии, психоневрологии. Все знают имя замечательного психоневролога академика Бехтерева. Он был поклонник гипноза. И однажды он гипнотизировал (это подлинная документированная история) сына одного весьма состоятельного купца. И в эти внушения включил формулу, подразумевающую, просящую, если можно так сказать, чтобы этот купец пожертвовал некоторую сумму на создание психоневрологического института, который основал Бехтерев. Замечательное учреждение, и сейчас работает. Купец больше не приходил к нему.
Один замечательный классик советской психиатрии говорил, что внушаемость не есть признак большого ума. Ты думай, к кому идешь. Хочешь к гадалке — получишь гадание на кофейной гуще. Может, поможет, а может, и не поможет. А по большому счету, этот разговор — можно воздействовать на подсознание или нет, свободен человек или нет, — это действительно вопрос о свободе воли. В каких-то случаях воздействие внушением принимает прямо-таки бредовый характер, это и носит название «бред воздействия» — «мною управляют». В наши дни это особенно понятно, поскольку стали почти повседневностью различные чипы, электронные приборы, управляемые на расстоянии. Мне очень нравится формула, которую я нашел у одного современного писателя, наверное, далекого от Церкви, но я не могу этого не прочитать. Это Виктор Пелевин и его роман «Т». Имеется в виду как бы Толстой, который беседует с как бы Достоевским на эту тему. Достоевский: «Думать я волен, что хочу. И решать тоже. Моя воля свободна». «Так только кажется, — ответил Т. — То, что Вы считаете своими мыслями — на самом деле голоса ваших преследователей, которые постоянно раздаются у вас в голове и управляют каждым вашим шагом». «Да каким образом их мысли могут возникать у меня в голове?» «Да вот именно таким, каким возникают, Федор Михайлович. Это ведь только формально ваша голова, а на деле — футбольный мяч, которым они играют в свои жуткие игры. И до тех пор, пока вы разрешаете их голосам звучать в своей голове и живете в нарисованном ими мире, вы существуете исключительно для их мелкой выгоды».
По-моему, это блестящая формула. Применительно к больным мы можем усмотреть в этом отсутствие критики. Больной с бредом воздействия убежден, что на него воздействуют. Он позволяет им звучать, но позволяет в силу своей болезни. И это его переживание мы можем снять только лекарствами, если сам приступ болезни не прекратится. А если болезни нет, то пока мы верим, что нами могут управлять, нами будут управлять. А если мы верим, что мы можем встать и уйти, что «блажен муж, который не идет на совет нечестивых», я думаю, что наша воля свободна. Вот так бы я ответил на вопрос о всякого рода внушениях.
Вопрос из зала: Я хочу коротко спросить — ведь иногда люди не поддаются гипнозу. Это значит, с ними что-то не так? Или с гипнотизерами? Или просто разные люди бывают?
Б.А. Воскресенский: Кто пойдет к гипнотизеру, тот и поддастся. А говоря содержательно: мы упоминали, что люди бывают разного душевного склада, да и из жизни мы знаем — одни рационалисты, другие эмоциональные, одни легковерные, другие скептики — это зависит от душевных особенностей, от этого сплава эмоциональности, рациональности мышления, волевых импульсов, зрелости и незрелости психики. И психиатрия как раз знает и изучает, и всегда учитывает душевные структуры — кому показан гипноз, у кого он будет эффективен, а кто, как говорят, «негипнабелен». Я думаю, что, конечно, надо постулировать квалификацию, мастерство врача психотерапевта, так называемого гипнотерапевта, а вот удастся ли — это зависит от личностных особенностей.
Вопрос из зала: Скажите, пожалуйста, а если говорить о психологе, который не медик по образованию. Часто на практике, когда человек приходит на консультацию к психологу, не проводится какой-либо диагностики для того, чтобы определить тип психического здоровья. Какой вы видите выход для психолога, не имеющего медицинского образования? Есть ли у него средства, чтобы быстро выявить, может ли он работать с этим человеком, находится ли его проблема в рамках психического здоровья? Потому что консультация, психотерапия, которая проводится с больным человеком, она может навредить, а не помочь.
Б.А. Воскресенский: Может навредить, а не помочь. Навредить тем, что
неквалифицированный специалист просмотрит, проглядит болезнь, и вместо того чтобы направить к психиатру, будет применять какие-то свои методы, а заболевание, тем временем, идет своим чередом. Я начну с конца, с последнего фрагмента вашего вопроса. Мои студенты знают, и я надеюсь, они почувствовали это в нашем общении: я сторонник того, что со всеми, и с больными и со здоровыми, нужно говорить долго. Быстро нельзя. Быстро не нужно. Нужно, как Владыка, и вчера мы видели это в видеофрагментах, и сегодня об этом говорили. Надо долго общаться, долго смотреть друг на друга, и может быть, даже молчать. Я на секунду отвлекусь. Помните этот замечательный впечатляющий эпизод, когда, еще будучи врачом, Андрей Борисович, так тогда еще называли Владыку, целую неделю приходил в госпиталь и смотрел на молчащего застывшего, окаменевшего больного — есть такие очень тяжелые психические поражения.
Вопрос из зала: Это владыка Антоний, да?
Б.А. Воскресенский: Да. Это очень трудные больные для всех врачей, потому что просьбы не выполняют, ни на что не отвечают, от любых попыток им помочь отказываются. Так вот, он каждый день приходил, сидел и смотрел на этого больного. И через 10 дней больной сказал: «А что это вы на меня смотрите?» И это было замечательно. Это к тому, что нельзя коротко. Я ограничусь только общими соображениями. Понимаете, в нашей повседневной жизни есть достаточно много людей, которые как-то интуитивно распознают душевно здоровых и больных. Здесь можно только пожелать жизненного опыта, душевной тонкости психологу и чтения соответствующей литературы, которой сейчас много для психологов.
Вопрос из зала: Вот есть у Ф.Е. Василюка книга «Психология переживания». Как вы относитесь к его школе?
Б.А. Воскресенский: Отношусь очень хорошо. С гордостью скажу, что я много лет работаю под руководством Федора Ефимовича, он декан, а я преподаю. Это психолого-педагогический институт, а не медицинский. Я еще преподаю в психолого-педагогическом институте на факультете психологического консультирования, деканом которого много лет был Федор Ефимович. Это замечательное учреждение, и я с большим удовольствием там преподавал. Но это психологический подход. Там у него по-другому: типы личности, построение миров. Я так не работаю и не могу работать. Я преподаю там психиатрию.
Вопрос из зала: Простите, вы даже с детьми работаете практически?
Б.А. Воскресенский: Там есть разные факультеты, например, специальная психология. Для всех читаются курсы детской психологии и психиатрии, но это уже другой разговор, не имеющий отношения к нашим проблемам.
Вопрос из зала: А вы по образованию психолог или психиатр?
Б.А. Воскресенский: Я врач-психиатр. Так сложилась жизнь, что я уже больше занимаюсь научной проблемой, психиатрией и религией, поэтому в той мере, в которой мы с вами это обсудили, я считаю себя компетентным.